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初診診断受診予約　編集

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受診日時 2017年3月12日（金）　9：00～
受診人数
受診者①

受診者①

 受診者氏名
受診者氏名ふりがな
生年月日
年
月
日
歳
65歳以上ですが適齢診断ではありませんか？
診断の種類・料金 初任診断　（4,700円）
受診料金 ￥2,000（トラック協会会員価格）
受診者②

受診者②

 受診者氏名
受診者氏名ふりがな
生年月日
年
月
日
歳
65歳以上ですが適齢診断ではありませんか？
診断の種類・料金 初任診断　（4,700円）
受診料金 ￥2,000（トラック協会会員価格）
受診料金合計 ￥4,000（トラック協会会員価格）